Aanmeldformulier cursus hardlopen
Voornaam*:
Achternaam*:
Straat:
Postcode:
Plaats:
Email*:
Geboortedatum:
Dag
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
-
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Augustus
September
October
November
December
Jaar
Betalen en verzenden:
Hierbij machtig ik TITUS Loopsport om eenmalig 50 euro
Cursusgeld af te schrijven van rekeningnummer:
Ten name van:
(u mag ook het cursusgeld meenemen bij de 1e training in een gesloten enveloppe met uw naam en adres erop.)
Geef de letters in zoals in de afbeeldingen, hoodletter gevoelig* :
De met ster gemarkeerde velden zijn verplichte velden.
